Scheda di morte

Per la denuncia della causa di morte è stata elaborata dal Ministero della Salute d’intesa con l’Istituto nazionale di statistica apposita scheda di morte da redigere in duplice copia (una per l’ISTAT, una per l’ASL).
Sono state elaborate quattro tipologie di scheda di morte; si tratta delle seguenti:

• Scheda di morte nel 1° anno di vita per femmina.
• Scheda di morte nel 1° anno di vita per maschio.
• Scheda di morte oltre il 1° anno di vita per femmina.
• Scheda di morte oltre il 1° anno di vita per maschio.

Le voci previste nella scheda, sostanzialmente omogenee nelle quattro tipologie, sono la pratica applicazione delle previsioni normative. Si tratta di una scheda suddivisa in due parti, A e B, da compilare rispettivamente a cura del medico e dell’ufficiale di stato civile. La parte A è a sua volta suddivisa in due sezioni: morte da causa naturale e morte da causa violenta.
Nella sezione “morte da causa naturale” è prevista la compilazione dei seguenti quattro riquadri: “causa iniziale”, “causa intermedia”, “causa terminale”, “altri stati morbosi rilevanti che hanno contribuito al decesso”. A prescindere dalla citata sequenza progressiva indicata nella scheda, è razionale individuare prima la causa terminale e poi procedere alla ricostruzione delle cause precedenti. Chi procedesse alla compilazione della scheda nel senso inverso può essere indotto ad attribuire la causa finale all’evoluzione della causa iniziale, senza soffermarsi su dati attuali in eventua­le contrasto con tale condizionamento.
Nella sezione “morte da causa violenta”, la sequenza dei riquadri è maggiormente coerente in quanto, dopo un’iniziale richiesta di indicazione se si tratti di morte “accidentale”, di “infortunio sul lavoro”, di “suicidio” o di “omicidio”, è centrata sulla “descrizione del traumatismo o avvelenamento che ha causato la morte”, per passare poi alle “malattie o complicazioni eventualmente sopravvenute conseguenti al traumatismo o avvelenamento”, agli “stati morbosi preesistenti che hanno eventualmente contribuito al decesso” ed alla “modalità che ha provocato il traumatismo o l’avvele­namento”.
È previsto un termine entro cui la denuncia di causa di morte deve essere “fatta”: si tratta di 24 ore dall’accertamento del decesso. Se quest’ultima locuzione è stata usata nel Regolamento di Polizia Mortuaria in senso proprio, il riferimento cronologico è dato dalla visita del medico necroscopo finalizzata, appunto, ad “accertare la morte” e che deve essere effettuata non prima di 15 e non oltre 30 ore dal decesso. Una siffatta interpretazione del testo del Regolamento di Polizia Mortuaria porterebbe dunque ad ampliare notevolmente il termine massimo che potrebbe così arrivare a 54 ore. Nella prassi, si tende, per evitare di dilazionare le esequie, a forzare l’interpretazione del passo, come se il riferimento cronologico per il calcolo delle 24 ore fosse l’ora della (prima) constata­zione di morte e non quella (successiva) dell’accertamento.

La denuncia di causa di morte ha finalità sanitarie, epidemiologiche e statistiche. Si tratta dell’unica attestazione di indole tecnica disponibile per tutti i cittadini dece­duti, il cui contenuto è insostituibile fonte informativa, non solo per elaborazioni statistiche, ma anche per indagini epidemiologiche finalizzate alla tutela della salute della collettività. La scheda ISTAT è l’unico sistema di rilevamento dei dati di mortalità organizzati per eziologia esistente in Italia e distribuita in tutto il territorio na­zionale.
Il Regolamento di Polizia Mortuaria non indica, a parte l’ipotesi delle indagini autoptiche giudiziarie o per riscontro diagnostico, quali siano gli atti medici propedeutici alla compilazione della denuncia di causa di morte.
È comunque del tutto evidente che la causa della morte può essere individuata solo sottoponendo ad esame (almeno) esterno il cadavere ed integrando le risultanze dell’esame esterno con i dati clinici in possesso del medico denunciante o comunque a lui noti o da lui appositamente richiesti.
I dati clinici non sono solo quelli eventualmente tenuti a memoria dal medico e connessi a precedenti visite da lui effettuate sul soggetto, ma anche quelli desumibili dalle seguenti fonti:

• Documentali:
  • Cartelle cliniche.
  • Scheda sanitaria individuale del medico di medicina generale convenzionato con il servizio sanitario nazionale (abitualmente noto come medico di fami­glia) nelle liste del quale il soggetto venuto a morte era iscritto.
  • Scheda dell’assistenza domiciliare integrata.
• Testimoniali, cioè raccolti da:
  • Familiari.
  • Persone presenti all’episodio mortale.
  • Medico convenzionato poco sopra citato (tale medico non necessariamente è lo stesso che compila la denuncia di causa di morte).
  • Medici specialisti in genere.
  • Medici ospedalieri.
  • Infermieri, fisioterapisti, logopedisti (specie in caso di assistenza domiciliare integrata).
  • Ostetriche (per esempio, in caso di morte perinatale).
  • Altri soggetti.

Alcune delle fonti si escludono a vicenda, essendo il contenuto delle reciproche informazioni sostanzialmente analogo: si tratta, ad esempio, dei dati delle cartelle cliniche e delle informazioni del medico ospedaliero curante in relazione ad uno stesso ricovero. Altre fonti, poi -l’esempio è quello dei testimoni che non sono professionisti sanitari- vanno considerate tenendo presente la possibilità che siano par­zialmente non attendibili, sia scientemente sia, più di frequente, inconsapevolmente.
La raccolta dei dati clinici, quali siano le fonti di informazione, non deve tuttavia stravolgere la natura dell’accertamento, che comporta specificamente un’indagine diretta su un oggetto ben preciso: il cadavere.
Il rischio di non cogliere il significato dell’accertamento diagnostico come scatu­rente dall’esame del cadavere e dalla raccolta di dati clinici è, per il medico denun­ciante la causa di morte, concreto. La particolare impostazione della modulistica in uso – con riferimento alla prima colonna “morte da causa naturale” – certo non im­prontata ad una logica induttiva, strutturata com’è su una sequenza necessaria (alme­no apparentemente) di fatti di natura prevalentemente storica, può infatti, tra l’altro, far sì che l’attenzione del medico compilatore, teso a ricostruire qualitativamente e cronologicamente la causa iniziale, si focalizzi o, peggio, si fermi sul solo aspetto clinico. La specifica attenzione che, nelle abitudini mediche, è dedicata all’aspetto clinico rischia di far passare in secondo piano quello dell’esame del cadavere: eppure solo quest’ultimo consente di evidenziare lesioni letifere, che, se presenti, rendono pleonastiche molte delle precisazioni di ordine anamnestico. La preminente importanza dell’esame del cadavere rispetto alla raccolta, per quanto completa, dei dati cli­nici risulta evidente dal seguente schema operativo.
Innanzitutto l’esame esterno del cadavere richiede la rimozione degli indumenti indossati dallo stesso: è nozione comune che lesioni mascherate dagli indumenti, sia di minima entità (si pensi, ad esempio, ad un’agopuntura, spia di iniezione endovenosa di sostanza tossica) sia più estese (per esempio fratture costali multiple da com­pressione toracica che abbia lasciato intatti i vestiti), possono essere esplicative della causa di morte. Nessun valore hanno, al riguardo, le obiezioni di quei medici che, vo­lendo non turbare il dolore di una famiglia con lo svolgimento in ambiente domesti­co dell’esame del cadavere dopo averlo denudato, preferiscono procedere all’accerta­mento su un cadavere vestito, limitandosi all’ispezione del viso e del mani (e spesso solo del dorso delle stesse, posto che, se le mani sono serrate a pugno per la rigidità cadaverica, il palmo non è visibile).
A tali medici è facile controbattere che il sentimento di pietà nei confronti dei defunti resta comunque ampiamente rispettato se solo si usa l’accortezza di svolgere l’indagine visitando il cadavere dopo aver chiuso le porte della stanza dove questo si trova.
Data la struttura generale (bipartizione nelle due sezioni “morte da causa natura­le” / “morte da causa violenta”) del modulo di cui è prevista la redazione, è utile basa­re la visita del cadavere sulla ricerca di eventuali “alterazioni”; questo termine è qui usato in senso onnicomprensivo: in esso sono incluse non solo le lesioni corporali ve­re e proprie, ma anche più generiche anomalie, quali, per esempio, gli epifenomeni postmortali come la fuoriuscita dall’orifizio boccale o nasale di fungo mucoso (re­perto compatibile con una morte per annegamento).
Per la ricerca delle alterazioni sono, per il medico, di ausilio i cinque sensi, olfatto (odore di vino, di benzina, ecc.) e gusto (ovviamente se necessario) inclusi. Gli altri tre sensi sono di uso più frequente: come accade per il vivente, anche la visita diretta del cadavere si articola nelle fasi della ispezione, palpazione e percussione.
Circa le ultime due manovre semeiologiche indicate è, quantomeno, da dire che la palpazione sistematica di tutti i distretti ossei (rachide cervicale, chiaramente, incluso) accompagnata da congrua mobilizzazione, consente di mettere in evidenza even­tuali pretermotilità ossee indicative di fratture e che la percussione del cranio, in caso di fratture dello stesso palpatoriamente non apprezzabili (per esempio, se localizzate alla base), determina un significativo suono di pentola fessa.
Quanto poi all’ispezione, è ovvio che la stessa deve interessare tutti i distretti corporei, anche quelli cioè che tendono ad essere trascurati se la visita è sommaria, vale a dire:

• Le regioni posteriori (non direttamente visibili nel decubito supino in cui abitualmente il cadavere giace).
• Il palmo delle mani (l’eventuale instaurazione della rigidità cadaverica serra le dita a pugno, occultando, ad esempio, possibili marchi elettrici presenti al pal­mo).
• Le piante dei piedi (altra possibile sede di marchi elettrici).
• Il cuoio capelluto (occorre discostare o recidere il capillizio al fine di evidenziare lesioni altrimenti mal apprezzabili).
• Il cavo orale (la cui ispezione può essere disagevole in funzione della rigidità cadaverica, che va, pertanto, vinta) al fine di evidenziare, per esempio, fori di en­trata di proiettili esplosi da arma da fuoco o la presenza di corpi estranei even­tualmente produttivi di una morte da soffocamento interno o di schiuma muco­sa suggestiva per un annegamento; le congiuntive, da ispezionare tanto sul ver­sante palpebrale che corneale al fine di verificare l’eventuale esistenza di petec­chie (indicative di morte asfittica).
• Naso, orecchie e zone limitrofe (possibile liquorrea indicativa di frattura della base cranica).
• Il solco sottomammario, in particolare nelle donne con mammelle voluminose (possibile sede di ferite da punta penetranti in profondità, specie a sinistra).

Nel corso dell’ispezione devono altresì essere presi in considerazione segni colla­terali (da valutare come “alterazioni”, nel senso sopra detto) forniti da alcuni di quei fenomeni cadaverici abiotici consecutivi, abitualmente considerati quali indicatori dell’epoca della morte, ma in questo contesto da utilizzare in funzione delle informazioni che forniscono in tema di causa di morte. Si tratta in particolare alle seguenti eventualità:

• Rapida insorgenza di rigidità cadaverica generalizzata (si verifica in caso di alcu­ni avvelenamenti: caffeina, cloroformio, acido monobromoacetico, stricnina).
• Colore delle macchie ipostatiche, che può variare in caso di taluni avvelenamen­ti: ad esempio, tende ad essere di una particolare tonalità di rosso ciliegia nell’avvelenamento da ossi­do di carbonio; è brunastro negli avvelenamenti da sostanze metaemoglobinizzanti ecc..
• Scarsità di macchie ipostatiche in contrasto con le caratteristiche degli altri fe­nomeni abiotici consecutivi: il che indica la possibilità -in assenza di lesioni esterne- di un’emorragia interna, naturale o post-traumatica.

È solo in assenza di alterazioni in genere sulla compagine corporea che il medico può orientarsi nel senso della compilazione della sezione “morte da causa naturale” del modulo ISTAT. La presenza di alterazioni orienta verso la compilazione della seconda sezione “morte da causa violenta”. Ciò vale sia che si tratti di lesioni (ed in tal caso non è necessario che siano recenti: le stesse cicatrici – quando di adeguate dimensioni e/o caratteristiche e/o localizzazioni – impongono di affrontare la questione di un’eventuale morte a distanza rispetto ad un evento traumatico) che di un fat­to non corrispondente, in senso stretto, ad una lesione (fungo muco­so, colori particolari delle macchie ipostatiche, ecc.).
Che sia, comunque, un semplice, pur se motivato, orientamento diagnostico è facilmente intuibile. Spesso il solo esame esterno non consente di risolvere il dubbio co­me nel caso, frequente, della piccola lesione al capo, di natura ecchimotica od escoriativa, che può essere espressione sia di caduta a terra terminale del soggetto venuto a morte per causa patologica naturale, sia di un primitivo traumatismo cranio-encefalico determinante il decesso.
In sintesi, solo l’esame esterno del cadavere permette di escludere la causa violen­ta della morte e di sfruttare, di conseguenza, i dati clinici disponibili. La valutazione dei dati documentali, delle informazioni testimoniali, delle notizie personali è in ge­nere successiva all’esame del cadavere: è infatti necessario disporre di un punto di riferimento obiettivo, attuale ed ultimo, per ricostruire la seriazione causale. Si è così resa evidente, in via definitiva, la necessità che un esame esterno del cadavere preceda la compilazione della scheda ISTAT.

Articolo creato il 6 gennaio 2014.
Ultimo aggiornamento: vedi sotto il titolo.

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