Minzione
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Definizione
La minzione è l’atto fisiologico tramite cui l’urina raccolta nella vescica urinaria viene espulsa attraverso l’uretra; è un atto riflesso che ha sia componente volontaria che involontaria.
L’urina è prodotta continuamente dai reni e da questi giunge nella vescia tramite gli ureteri. La distensione dei calici renali, provocata dall’accumulo di urina, ne promuove l’attività pacemaker intrinseca, attività che dà l’avvio ad una contrazione peristaltica che, iniziando dai calici, si diffonde alla pelvi e si propaga lungo gli ureteri. L’onda peristaltica spinge l’urina che defluisce dalla pelvi alla vescica. La trasmissione dell’onda peristaltica avviene grazie ai potenziali d’azione generati dal pacemaker che si propagano lungo il muscolo liscio sinciziale; inoltre, gli ureteri sono innervati da fibre nervose sensoriali decorrenti nei nervi pelvici.
Accumulatasi nella vescica, lo stimolo scatenante la minzione è rappresentato dalla distensione dell’organo vescicale oltre certi limiti in seguito all’aumento del contenuto urinario. Il riflesso è iniziato dai recettori sensibili allo stiramento presenti nella parete vescicale, che inviano impulsi al midollo spinale attraverso i nervi pelvici. Quando il riempimento della vescica corrisponde a circa 150-250 ml compaiono i primi stimoli ad urinare; in condizioni normali la muscolatura della parete vescicale si contrae quando la pressione intracavitaria abbia raggiunto 16-18 cm/H2O, corrispondente a un volume urinario di circa 400 ml: in tali circostanze il riflesso della minzione può essere volontariamente impedito dall’intervento cosciente della corteccia cerebrale che tramite il nervo pudendo esterno invia impulsi eccitatori (antiminzione) allo sfintere urogenitale. Grazie a questo meccanismo è possibile trattenere volontariamente l’urina in vescica fino a volumi urinari dell’ordine di 700-800 ml. Al di sopra di questi valori il riflesso della minzione diventa incoercibile e lo svuotamento della vescica avviene automaticamente, senza possibilità di controllo volontario.
Il controllo corticale della minzione richiede un’adeguata maturazione del sistema nervoso: nei lattanti, infatti, la minzione è un atto involontario e incosciente, che si verifica con meccanismo puramente riflesso; il controllo volontario dello sfintere vescicale inizia in media all’età di 2 anni e mezzo.
Lo svuotamento vescicale è dovuto alla contrazione del muscolo detrusore, coordinato con il rilasciamento di due strutture sfinteriali: lo sfintere del trigono (o sfintere interno) e lo sfintere urogenitale (o sfintere esterno).
Regolazione nervosa
L’atto della minzione è regolato dal sistema nervoso autonomo. Il sistema nervoso simpatico agisce da inibitore del detrusore e da eccitatore dello sfintere interno, inducendo quindi un blocco della minzione. Viceversa, il processo di attivazione è regolato dal sistema nervoso parasimpatico che ha un’azione antagonista sui due muscoli. Vi è poi un contributo volontario tramite i motoneuroni somatici del nucleo di Onuf (corna anteriori del midollo) i quali vanno a gestire l’eccitazione dello sfintere esterno. Anche la muscolatura addominale dovrà contrarsi affinché il processo avvenga.
I recettori α-adrenergici, situati principalmente nel collo vescicale e nell’uretra, provocano contrazione della muscolatura liscia. L’attivazione di questi recettori determina la chiusura dell’uretra e il rilasciamento del fondo vescicale, favorendo quindi la raccolta di urina nella vescica.
L’innervazione simpatica della vescica origina dal midollo lombare superiore e il suo compito è quello di aumentare la continenza della vescica. Per continenza s’intende la capacità della vescica di contenere l’urina.
Il muscolo liscio del fondo e del collo vescicale riceve fibre parasimpatiche dai nervi ipogastrici. Fibre parasimpatiche (muscariniche) dei nervi pelvici innervano il corpo vescicale e determinano una contrazione prolungata e sostenuta della vescica. I nervi pelvici contengono anche fibre sensoriali (fibre afferenti viscerali) che nascono dal fondo vescicale. Queste fibre sensoriali trasportano afferenze dai recettori che rilevano il grado di riempimento della vescica e le informazioni nocicettive e termiche. Al crescere della distensione della parete vescicale, aumenta la stimolazione dei tensocettori. L’attivazione di questi recettori a sua volta eccita, attraverso l’arco riflesso, i neuroni parasimpatici che attivano il muscolo detrusore e ciò provoca lo svuotamento della vescica. Questo arco riflesso è regolato dalla regione anteriore del ponte (la cui stimolazione elettrica può provocare minzione).
I nervi pudendi sacrali innervano le fibre muscolari scheletriche dello sfintere esterno e ne provocano la contrazione.
Iniziato lo svuotamento vescicale, il processo si intensifica ulteriormente fino allo svuotamento completo. Questa intensificazione è dovuta ad un circuito di retroazione positiva. Ne sono responsabili essenzialemente:
- L’aumento della scarica delle afferenze vescicali in seguito alla contrazione del detrusore.
- L’attivazione riflessa delle efferenze parasimpatiche da parte di afferenze uretrali, eccitate dal flusso urinario.
- La soppressione riflessa della inibizione centrale ai livelli spinali e sovraspinali.
- Inoltre, si ha un rilasciamento riflesso dello sfintere esterno, per inibizione dei motoneuroni del midollo sacrale.
La regolazione della minzione e della continenza vescicale è sottoposta alla modulazione della porzione superiore del tronco encefalico, dell’ipotalamo e della corteccia cerebrale. Il controllo superiore è soprattutto inibitorio, ma può anche essere di natura eccitatoria. I compiti dei centri superiori sono il mantenimento della continenza vescicale anche in condizioni di notevole riempimento della vescica (per evitare uno svuotamento non desiderato) e lo svuotamento volontario e l’accelerazione della minzione non appena questa è desiderata e possibile.
Considerata l’innervazione delle strutture che partecipano al riflesso della minzione, dopo la sezione trasversa del midollo spinale al di sopra della porzione sacrale (spinalizzazione) non si osserva, dopo riempimento della vescica, lo svuotamento riflesso. Da una a 5 settimane dopo la sezione, quindi all’inizio dello stadio cronico, riappare il riflesso di minzione anche se per bassi riempimenti. Un’istruzione specifica dei pazienti permette di controllare la minzione.
La sezione dei nervi ipogastrici (simpatici) e dei nervi pudendi che innervano le basse vie urinarie non modifica il riflesso della minzione; l’interruzione dei nervi parasimpatici provoca invece disfunzione totale della vescica urinaria.
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