Maltrattamenti in famiglia o su minori

L’art. 572 del Codice Penale disciplina il reato di maltrattamenti in famiglia o su minori stabilendo che chiunque maltratti una persona della famiglia o un minore degli anni quattordici, o una persona sottoposta alla sua autorità, o a lui affidata per ragione di educazione, istruzione, cura, vigilanza o custodia, o per l’eserci­zio di una professione o di un arte, è punito con la reclusione da uno a cinque anni. Se dal fatto deriva una lesione personale grave, si applica la reclusione da quattro a otto anni; se ne deriva una lesione gravissima, la reclusione da sette a quindici anni; se ne deriva la morte, la reclusione da dodici a venti anni.
Le forme in cui si può manifestare questo maltrattamento sono:

• Abuso fisico.
• Abuso sessuale.
• Abuso mentale (violenza psicologica e psichica).
• Incuria ed abbandono.

Oltre alle lesioni generiche, che rappresentano lesioni riscontrabili anche in soggetti adulti, vi sono due quadri particolari e specifici per i minori (per lo più bambini molto piccoli):

• Sindrome del bambino picchiato (battered child syndrome): è una patologia caratterizzata da maltrattamenti reiterati nel tempo che determinano un vero e proprio stato di malattia temporanea o con postumi permanenti, o addirittura exitus, comprendendo anche deficit nutrizionali e comportamenti omissivi alla base di disturbi psichici e comportamentali.
• Sindrome del bambino scosso (shaken baby syndrome): non si riferisce ad una situazione reiterata nel tempo ma frutto di un evento impulsivo, momentaneo, per il quale il bimbo viene agitato (scosso) violentemente. Si tratta di solito di bambini con meno di 2 anni che non avendo i muscoli del collo ben sviluppati, non riesce a determinare adeguata resistenza all’azione di sbattimento (senza considerare il fatto che il rapporto tra la testa e il resto del corpo è notevolmente maggiore nel bambino rispetto all’adulto).
  A seguito di questa sindrome possono obiettivarsi:
  • Ematoma subdurale: si determina per rottura delle vene a ponte che dalla dura si portano all’aracnoide con spandimento di sangue tra la dura e le leptomeningi.
  • Danno assonale diffuso: rappresenta la rottura assonale cerebrale (più spesso a livello del corpo calloso) a causa dello stiramento che segue lo scuotimento. Si può mettere in evidenza tramite immunoistochimica ricercando dopo alcune ore la proteina precursore dell’amiloide che prelude la degenerazione neuronale. Questo danno può determinare anche coma.
  • Emorragie retiniche: sono la spia di questo tipo di lesioni durante la visita di questi bambini che appaiono torpidi, quasi inanimati.
  • Anamnesi negativa per incidenti del traffico o precipitazione.Secondo alcuni autori lo scuotimento non sarebbe sufficiente a determinare queste lesioni che sarebbero conseguenza anche di un urto del cranio durante questa manovra. Inoltre, quadri simili (soprattutto le emorragie retiniche) possono essere seguitanti a piccole scosse materne per verificare la vitalità del bimbo, a gioco oppure anche a tosse violenta. Rispetto alla sindrome del bambino picchiato, infatti, questa non è seguitante ad una situazione ripetuta (che la configurerebbe con certezza) ma può esser anche una manovra occasionale non necessariamente espressione di maltrattamenti.

Quando il medico si trova di fronte ad un bimbo con delle lesioni deve porsi subito il sospetto di maltrattamenti. Per cercare conferma o scongiura deve aiutarsi mediante alcuni parametri, primo da tutti il dato anamnestico. Deve subito chiedere al genitore come il bimbo si sia procurato quelle lesioni e valutare se le risposte non sono evasive e se queste sono congrue (compatibili) con il tipo di lesioni. Se, ad esempio, la mamma afferma che il bimbo è andato ad urtare contro un tavolo (e il medico nota che il bambino va a gattoni) è evidente che si tratta di una bugia; altresì si deve valutare la presenza di altre lesioni e l’epoca di queste per comprendere se si tratta di maltrattamenti reiterati. In particolare i criteri-guida cui bisogna attenersi per una diagnosi di abuso sono:

• Elementi anamnestici di sospetto:
  • Violenza esplicitamente riferita dal minore.
  • Dati anamnestici incompatibili con entità e sede delle lesioni.
  • Modalità riferita all’evento traumatico incompatibile con lo stadio di sviluppo psicomotorio del bambino.
• Parametri clinici di sospetto:
  • Lesioni multiple anche in diverso stadio cronologico di evoluzione.
  • Obiettivazione radiologica diretta (sede, distribuzione, epoca).

• Fattori comportamentali di sospetto:
  • Ritardo del ricorso alle cure mediche.
  • Rifiuto di ricovero.
  • Richiesta di rapida dimissione contro il parere del medico.
  • Rapido miglioramento dello stato generale e psichico dopo breve periodo di degenza o malnutrizione e trascuratezza nell’abbigliamento.
  • Condizioni igieniche generali scadenti.

Più nel dettaglio l’obiettività deve rivelare:

• Numero delle lesioni: coesistenza di più lesioni in diversi segmenti corporei (ad esempio lesioni intracraniche e fratture scheletriche), lesioni policrone (cioè riconducibili ad epoche differenti) nella stessa sede; è opportuno richiedere una radiografia total body che è di rigore in questi casi per trovare fratture anche di diversa epoca.
• Caratteri: patterns lesivi tipici (ad esempio schiaffo con l’impronta della mano sulla faccia), incongruenza con dinamiche accidentali (non c’è corrispondenza tra le lesioni e la dinamica raccontata dal genitore).
• Sede e distribuzioni: sede inusuale per lesioni accidentali, incongruenza con le dinamiche accidentali.
• Condizioni patologiche: vanno poste in diagnosi differenziale (ad esempio, un padre accusato di violenza sessuale perché la bambina presenta lesioni anali: può trattarsi di una lesione neoplastica anale).

Le lesioni obiettivabili con l’esame esterno sono:

• Ecchimosi figurate: impronte della mano sul viso seguitante ad uno schiaffo (sono ecchimosi dermiche perché lo stravaso ematico avviene nelle papille dermiche e per questo l’aspetto è così netto).
• Alopecia traumatica: è il risultato dello strappo di una ciocca di capelli.
• Lesioni traumatiche dei padiglioni auricolari: sono compatibili con la frattura cartilaginea che esita con un riarragiamento cicatriziale.
• Lesioni oro-facciali: sono costituite da lacerazioni del frenulo (determinate da uno scivolamento del labbro a seguito di uno schiaffo tangenziale), lacerazione delle labbra per urto contro i denti, fratture dentarie.
• Lesioni agli arti: sono importantissime (come ogni parte del corpo) quando assumo aspetto figurato che riproducono la forma dell’oggetto utilizzato.
• Lesioni a binario: sono determinate da contusioni con sfollagente, bastoni, stecche da biliardo, rami, ecc. e si caratterizzano per il fatto che il versamento emorragico si determina ai lati (perifericamente) della compressione dando un’immagine “a binario”.
• Lesioni contusive: possono richiedere la tecnica del back cut perché superficialmente, a livello epidermico, si osserva una lieve lesione poiché l’emorragia è profonda. Il back cut consiste nel taglio dei tessuti (in corso di autopsia, evidentemente) per verificare lo spandimento emorragico profondo.

È necessario una diagnosi differenziale con le macchie congenite (iperpigmentate o di altro tipo) o di natura diversa (come quelle determinate dall’apposizione di ciotole bollenti adottate nella medicina cinese o da sfregamento con sostanze particolari) da quelle traumatiche.

• Morsi: innanzi tutto va fatta attenzione nel comprendere se si tratta di morsi da maltrattamento o da morsi di altri bambini, ovvero si deve porre diagnosi differenziale con i morsi di animali (soprattutto cani, è un evento relativamente frequente).

Il morso umano ha una conformazione ellissoidale che descrive le due arcate al cui centro c’è un aspetto ecchimotico determinato dalla suzione che ha luogo durante il morso. La distanza tra i canini (sempre ben evidenti) in un morso umano adulto è di circa 3 centimetri o superiore; nella sede di un morso si deve effettuare un tampone per reperire eventuali cellule della cavità orale dell’aggressore rilasciate con la saliva (occorre fare molta attenzione nell’identificare l’aggressore attraverso la compatibilità del calco dentario e della lesione; è preferibile questa strategia solo nel caso di arcate con peculiarità che possano dare una certezza in più). La diagnosi differenziale con i morsi del cane (o altri carnivori) si pone sulla base ispettiva di questi morsi che appaiono diversi poiché questi animali mordono lateralmente e non frontalmente come l’uomo.

Al termine dell’esame esterno si devono valutare anche le lesioni interne (mediante imaging o altre tecniche diagnostiche nel caso di soggetto vivente o mediante autopsia nel caso si soggetto deceduto).
Delle lesioni interne si deve:

• Descrivere per regione anatomica (testa, torace, addome, perineo, arti superiori e inferiori).
• Tentare la datazione macroscopica e soprattutto microscopica mediante esame istologico.
• Tentare la correlazione delle lesioni interne con quelle esterne.

Lesioni obiettivabili possono essere:

• Emorragie subgaleali (la galea capitis è una lamina fibrosa posta al di sopra del periostio alla quale si collega il cuoio capelluto), essendo in questo spazio di clivaggio la possibilità che si raccolga del sangue obiettivabile dopo ribaltamento del cuoio capelluto in corso di autopsia (essendo emorragie profonde a livello del cuoio non si vede quasi nulla).
• Trauma cranico e cranio-encefalico obiettivabile sia con l’esame autoptico sia con un TC del cranio (generalmente è comunque total body); una spia di ematomi (determinati da queste lesioni può essere l’alone violaceo periorbitale quale risultato di spandimento emorragico nei tessuti molli in seguito ad ematoma frontale oppure per trauma diretto o indiretto con rottura del tetto orbitale.

Per i traumi cranici bisogna ricordare che essi possono essere traumi diretti (o da colpo) e traumi indiretti (o da contraccolpo): nel primo caso la sede della lesione cranica ed encefalica è corrispondente alla sede dove è stato inferto il colpo, nel secondo caso la lesione cranio-encefalica si localizza nella sede opposta (ad esempio cadendo a terra con l’occipite si può determinare uno spappolamento dei poli frontali; talora le lesioni da contraccolpo sono più gravi di quelle da colpo diretto).
L’ematoma subdurale e il danno assonale diffuso fanno sempre parte dei traumi cranio-encefalici.

• Traumi toracici con fratture costali (da porre in diagnosi differenziale con fratture postrianimatorie), emorragie e contusioni cardiache e/o polmonari seguenti a traumi violenti al torace.
• Traumi addominali epatici, lacerazioni mesenteriche, rottura dello stomaco o duodenale, rottura splenica, ecc., con eventuali ematomi nel complesso della struttura degli organi; a seguito di queste lesioni possono realizzarsi anche peritoniti post-traumatiche se il bambino non viene immediatamente ricoverato.
• Fratture del radio per costrizione violenta del polso, dell’omero, della tibia, del femore e slogamenti articolari, in particolare slogamento dell’articolazione scapolo-omerale per strapponi dati al bambino tirandolo per l’arto superiore.

Un discorso a sé stante va fatto anche per le ustioni, spesso ricorrenti nelle violenze (non solo su bambini, ma anche su donne ridotte in schiavitù, ecc.) e si realizzano per un’esposizione in acqua bollente inferiore ai 10 secondi a 65 °C e di 20-30 secondi a 48 °C. Nel bambino le ustioni possono realizzarsi sia per eventi direttamente maltrattativi (ad esempio con sigarette o altri dispositivi bollenti) sia per incuria che determina l’immersione del bambino nella vaschetta per fargli il bagno con acqua troppo bollente: in questo caso l’ustione ha una disposizione tipica che interessa i piedi e le caviglie, il culetto del bimbo e il fondo schiena, le mani e i polsi (il bimbo tende a porsi piegando le cosce sul bacino e le mani nella vaschetta). La mamma riferirà che il bimbo si è buttato l’acqua addosso ma è evidente che non c’è correlazione tra le lesioni e la dinamica raccontata.

Infine, nella sindrome di Munchausen per procura il bambino è utilizzato come paziente surrogato di una storia clinica che è assolutamente costruita. La sindrome è caratterizzata dal fatto che i sintomi sono simulati e indotti e, addirittura, i tests di laboratorio sono volutamente simulati (è quanto accade per la sindrome di Munchausen in cui il soggetto simula queste patologie su se stesso con la differenza che è la mamma a riproporle sul figlio, per questo “per procura”). Le manomissioni possono concernere:

• Simulazione dell’apnea (simulazione dei cosiddetti episodi ALTE, ovvero Apparent Live Threatening Events quindi eventi apparentemente pericolosi per la vita) attraverso il soffocamento.
• Immissione di sangue mestruale nelle urine per simulare ematuria.
• Somministrazione di lassativi per simulare diarrea.
• Infezioni volutamente procurate.

Gli ALTE sono presenti in corso sindrome della morte improvvisa del bambino (SIDS, Sudden Infant Death Syndrome) che determina la morte improvvisa nel primo anno di vita. In realtà per questa sindrome non ci sono quadri patologici tipici all’autopsia e quindi ci può essere una grossa difficoltà nel distinguerla da un soffocamento; hanno anche un segno comune che è rappresento dalle petecchie emorragiche a livello delle sierose pleuriche. Diventano quindi necessarie attente e approfondite indagini di polizia e medico-legali per comprendere la dinamica dell’evento.
Ci sono peraltro situazioni di rischio per la SIDS come la posizione prona del bambino nella culla; occorre anche far attenzione ai bimbi che dormono nel letto con i genitori e che potrebbe restare asfissiato.

Per concludere, si ricordino sempre le seguenti attenzioni per non confondere episodi di patologia naturale con casi di violenza. Infatti:

• Emorragie retiniche possono esser determinate da malattie emorragiche e manovre di rianimazione.
• Ecchimosi possono esser proprie di disturbi ereditari della coagulazione.
• Fratture possono caratterizzare quadri di osteogenesi imperfetta, traumi da parto, leucemia, scorbuto, ecc..
• La morte improvvisa per soffocamento può essere imputabile a SIDS.
• Lesioni anali possono esser determinate da neoplasie anali.

Articolo creato il 5 gennaio 2014.
Ultimo aggiornamento: vedi sotto il titolo.

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