Lesioni encefaliche
Le lesioni encefaliche traumatiche rientrano tra le lesioni contusive; possono essere suddivise in due gruppi: lesioni da impatto diretto e lesioni da decelerazione o accelerazione; queste ultime, dovute alla succussione della massa encefalica, sono associate alla trazione delle strutture vascolo-nervose a ponte con la possibile comparsa contemporanea di piccole ecchimosi corticali, di emorragie leptomeningee e/o di un danno assonale diffuso.
È possibile distinguere sei tipi differenti di lesioni contusive a livello encefalico:
- Contusioni da impatto diretto: piccole ecchimosi corticali (cortical contusions), spesso multiple, che si realizzano per meccanismo diretto nella sede del trauma per impatto fra la massa encefalica e la diploe interna della teca cranica che può comunque essere esente da fratture.
- Contusioni da contraccolpo: piccole ecchimosi corticali localizzate nella parte diametralmente opposta rispetto alla sede di impatto, dovute alla succussione inerziale dell’encefalo ed alla conseguente contusione della massa encefalica contro il tavolato cranico opposto alla sede di applicazione della forza.
- Contusioni associate a fratture craniche.
- Contusioni nelle sedi intermedie tra colpo e contraccolpo: piccole emorragie che possono localizzarsi per fenomeni distrattivi a livello dei gangli, corpo calloso e tronco encefalo.
- Gliding contusions: non sono vere contusioni ma piccole emorragie focali puntiformi multiple localizzate prevalentemente a livello della sostanza bianca degli emisferi cerebrali, soprattutto in regione frontale; sono indipendenti dalla direzione dell’impatto, si associano spesso ad un danno assonale diffuso e sono indotte da fenomeni inerziali secondari all’accelerazione/decelerazione della massa encefalica. È facile rilevarle nelle vittime di incidenti stradali ad alta velocità.
- Herniation contusions: sono causate dall’impatto della porzione mediale dei lobi temporali contro l’estremità del tentorio ovvero delle tonsille cerebellari contro i margini del forame magno; possono essere indipendenti dal sito e dalla direzione dell’impatto.
Gli ematomi intracerebrali si presentano come raccolte di sangue solitamente ben demarcate all’interno del parenchima cerebrale e sono più spesso localizzate a livello dei lobi frontali, parietali e temporali, possono essere secondari a cause patologiche naturali se isolati; nonché associati ad altre lesioni cerebro-vascolari, spesso confluenti, se traumatiche. Hanno la caratteristica di poter comparire dopo un lasso di tempo variabile (da poche ore a giorni) da un violento traumatismo cranio-encefalico.
Le lesioni da succussione encefalica sono dovute ai rapidi movimenti di accelerazione/decelerazione del capo indotti da un trauma cranico con conseguente applicazione di forze di trazione a livello encefalico; tale meccanismo, oltre alle “cortical contutions” in sede di colpo e contraccolpo, può determinare la comparsa di due tipi di lesioni: emorragie leptomeningee (subaracnoidea e subdurale) e danno assonale diffuso.
- L’emorragia subaracnoidea si riscontra frequentemente ed in varia entità nei traumi cranici; può essere diffusa ovvero più frequentemente focale per lacerazione dei piccoli vasellini aracnoidei. Si sviluppa nel contesto della pia madre, la cui cauta rimozione dalla massa encefalica provocherà l’asportazione delle aree emorragiche.
In genere si tratta di piccole velature emorragiche spesso confluenti fra loro che ammantano le circonvoluzioni encefaliche secondarie a traumi diretti o indiretti. Sono generalmente associate a lesività cranica fratturativa, ma possono realizzarsi per fenomeni di accelerazione/decelerazione, succussione encefalica, contraccolpo anche in assenza di lesività fratturativa cranica. Ove molto estese possono essere autonomamente mortali.
Possono essere massivamente presenti alla base encefalica allorché si verifichi la rottura di un aneurisma del circolo di Willis. - L’ematoma subdurale si rinviene a seguito di traumatismi diretti o indiretti del capo ed è localizzato nello spazio subdurale, tra la dura e la pia madre. Appare come una sottile stratificazione emorragica lassamente adesa alla pia madre da cui si dilava facilmente con acqua corrente. È piuttosto comune nei soggetti anziani anche per traumi di modesta entità. L’ematoma subdurale si determina per ressi da stiramento delle vene a ponte parasagittali che drenano il sangue dalla superficie degli emisferi cerebrali. Tale lesione spesso consegue al movimento di succussione endocranica dell’encefalo secondaria a fenomeni di accelerazione/decelerazione.
- Il danno assonale diffuso è determinato dagli effetti prodotti sull’encefalo da una rapida accelerazione o decelerazione del capo e/o della massa encefalica e si associa frequentemente alla perdita di conoscenza; per quanto sia possibile la sua insorgenza in assenza di un trauma indiretto, in letteratura è descritto soprattutto nei casi in cui vi sia stato un violento trauma contusivo del capo, atteso che è in tali circostanze che si ha una maggiore sollecitazione (accelerazione/decelerazione) della massa encefalica. Qualora si determini esclusivamente uno stress da trazione sulle fibre assonali in assenza di una lacerazione, si può osservare clinicamente solo uno stato di disorientamento eventualmente associato ad amnesia. Qualora il trauma sia di entità maggiore, è possibile che s’instauri un danno assonale associato ad uno stato di coma per lacerazione delle cellule assonali a livello del corpo calloso e dei settori dorso-laterale e rostrale del tronco-encefalo, talora associate ad emorragie locali. A livello immuno-istologico è possibile osservare il rigonfiamento dell’assone o le cosiddette “retraction balls”, dovute alla sezione degli assoni, evidenziabili mediante anticorpi B-APP entro 1-3 ore dalla loro formazione.
Ematomi subdurali possono rinvenirsi anche per traumi diretti in sede del colpo o del contraccolpo, variamente associati alla presenza di fratture craniche.
Ematomi subdurali possono essere presenti in continuità con emorragie intracerebrali o subaracnoidee per interessamento secondario dello spazio subdurale.
Le emorragie epidurali (o extradurali) si determinano per sanguinamento nello spazio compreso tra la teca cranica e la dura madre cerebrale a seguito di un impatto diretto. Hanno forma “a padella” e sono dovuti a lesioni secondarie dei vasi arteriosi che decorrono sulla diploe endocranica (prevalentemente le arterie meningee medie) indotte da concomitanti lesioni fratturative craniche più o meno estese. Emorragie epidurali in assenza di fratture sono rare; descritte per lo più nei bambini per l’estrema elasticità delle ossa e la lassità adesiva fra dura e diploe interna.
Sono descritti ematomi epidurali soprattutto unilaterali ed in regione parieto-temporale nella cosiddetta zona “scollabile” della dura (zona di Marchant) che può estendersi sia in regione frontale (ematoma frontale e fronto-polare) o occipitale (ematoma parieto-occipitale o occipitale) sia al lobo temporale (ematoma subtemporale).
Gli ematomi epidurali si riscontrano frequentemente nei giovani, ove la dura è agevolmente scollabile dall’osso sottostante, più raramente negli anziani dove, invece, si presenta strettamente aderente alla diploe. Traumi cranici anche modesti possono determinare piccole fratture craniche lineari, mal evidenziabili con le tecniche radiografiche tradizionali, a livello di porzioni craniche sottili quali la squama del temporale, con possibile interessamento del solco dell’arteria meningea media che può essere “pizzicata” dalla introflessione elastica delle sottili rime fratturative. Può iniziare così un lento stillicidio ematico che scollerà progressivamente la dura dalla diploe con lenta formazione dell’ematoma epidurale tamponato, dall’interno verso l’esterno dalla pressione endocranica che tenderà ad aumentare e dall’azione compressiva svolta dalla massa encefalica.
Se il trauma è lieve il paziente può anche non presentare segni neurologici nelle fasi immediatamente successive alla contusione cranica, il quadro sintomatologico può comparire dopo ore o addirittura giorni dal trauma per la lenta formazione dell’ematoma e della conseguente ipertensione endocranica. Classica l’emorragia epidurale dei pugili con comparsa di una sintomatologia in due tempi, il primo al momento del KO, il secondo, a distanza di tempo (ore), al momento della comparsa delle sintomatologia propria dell’ematoma. Sotto un profilo squisitamente medico-legale, può porsi il problema del riconoscimento del nesso causale tra idoneità del trauma, ematoma epidurale e comparsa della sintomatologia, specie nei casi di ematoma epidurale cronico; in questi casi può essere d’aiuto la valutazione di altri segni coesistenti ed indicativi dell’entità e della localizzazione del trauma subito (ad esempio, presenza di linee di frattura), la valutazione radiologica dell’estensione dell’ematoma, il lasso di tempo intercorso, le caratteristiche istologiche dell’ematoma.
L’ematoma epidurale è un quadro lesivo vitale, eccezion fatta per l’ematoma epidurale ipostatico del carbonizzato che si realizza per fenomeni di retrazione termica della dura e della massa encefalica associati a meccanismi ex vacuo sì da formare una raccolta di sangue cotto in uno spazio reale venutosi a creare nelle porzioni declivi del cranio di salme in via di carbonizzazione.
Articolo creato il 22 gennaio 2014.
Ultimo aggiornamento: vedi sotto il titolo.
